Personnes âgées : de qui parlons nous ?

Les évolutions socio-démographique, sanitaire et économique sont au cœur d’un enjeu sociétal majeur. S’y ajoute la menace que fait peser sur l’environnement la modification climatique, dont les données et conséquences sont accessibles à tous avec la parution du livre « Le monde sans fin » de J.M Jancovici et C. Blain[1].

Analysée avec justesse en son temps par A. Sauvy[2], la problématique que nous connaissons aujourd’hui concernant la démographie, et son retentissement sociétal, n’est pas une surprise. Elle est certes soumise à des paramètres supplémentaires par rapport au siècle dernier, qui ne transforment pas pour autant les grands principes énoncés en leur temps. 

Le renouvellement de la population âgée, un phénomène socio-démographique

“Les Seniors”,  âgés de 65 ans et plus, représentent en France 26% de la population. Environ 10% de la population a 75 ans ou plus[3]  . Du fait de la diminution importante de leurs revenus après la cessation d’activité professionnelle, ou au-delà de 75 ans, une grande majorité rencontre des difficultés pour conserver le même mode de vie qu’auparavant.

La génération actuelle des 65-75 ans est fondamentalement différente de celle qui la précède, tant sur le plan économique, que social, philosophique, spirituel.   Elle est issue de parents aujourd’hui résidents en Maison de retraite, ceux-là même qui ont connu une, voire deux guerres, et les privations restées très présentes dans les mémoires. C’est sous le regard plus ou moins bienveillant de cette génération que les baby-boomers ont découvert le mouvement libertaire né au début de la deuxième moitié du siècle dernier. Concernés aujourd’hui par la cessation d’activité, ils n’en restent pas moins influencés par cette époque. Cependant, le contexte économique favorable s’est progressivement dégradé au milieu des années 70. Avec pour conséquence le développement d’un réflexe de protection individuelle, et en corollaire le recul de l’attrait pour des idéologies prônant le collectif. Paradoxalement, l’évolution technologique, informatique, industrielle a renforcé la notion de collectif dans le travail. Ces injonctions contradictoires créent parfois des incompréhensions. Notons que cette génération des 65-75 ans est le soutien à la fois de parents âgés, dont l’état de santé est précaire, financièrement plus fragiles, et simultanément d’enfants dont le niveau de vie est inférieur au sien. Cette double contrainte, qui mobilise des ressources physiques, psychologiques, matérielles et financières, renforce chez les baby-boomers le sentiment qu’ils doivent conserver capacités et compétences au meilleur niveau, pour assumer cette situation inédite. Il est remarquable aussi que les convictions de cette génération ont été suffisamment fortes, même si parfois elle les a mal traitées, pour les transmettre à ses descendants. A titre d’exemples positifs parmi d’autres, les notions de liberté, d’égalité entre les genres,  de tolérance, d’accès à l’information, un mode de vie plus sain, le « bio », autant de thèmes qui ont été portés en leur temps par les 65-75 ans. Cette position de leurs enfants renforce le partage des valeurs, instant privilégié pour le développement développement d’un concept intergénérationnel.

La situation paradoxale du système de santé justifie des mesures correctives 

La surconsommation médicamenteuse globale n’est pas un progrès sanitaire. La consommation médicamenteuse en France est la plus élevée des pays d’Europe, avec la part préoccupante des psychotropes. Les somnifères, antidépresseurs, anxiolytiques sont consommés quasi systématiquement par les personnes âgées, pour une ou plusieurs classes associées. C’est une cause fréquente de chutes à répétition, de traumatismes et d’hospitalisations. Ce phénomène est renforcé par la prise de médicaments à visée cardiovasculaire, en particulier les hypotenseurs, ainsi que des médicaments à visée antalgique. Si cette habitude de consommation touche toutes les tranches d’âge, à partir de 15 ans, la population des plus de 75 ans est massivement touchée, avec 1 femme sur 3 et presque 1 homme sur 4. [4]. On relève une hausse de 11 % entre 2015 et 2020. La proportion est plus élevée en institution (Ehpad, Ehpa, USLD) L’espérance de vie a certes augmenté globalement,. Cependant, l’espérance de vie en bonne santé est actuellement en régression, vers 62 ans pour les hommes et 64 ans pour les femmes[5]. Au-delà de ces âge moyens, l’incidence des pathologies augmente, avec une consommation médicale qui progresse, en consultations, soins et médicaments. Elle augmente même de manière exponentielle au cours des deux dernières années de la vie[6]. L’épidémie de Covid 19 a encore renforcé cette tendance. Se pose la question du bénéfice par rapport au risque de cette surconsommation médicamenteuse, et de la iatrogénie, et aussi la question des causes profondes de cette situation qui est relevée depuis fort longtemps[7]L’étude de la Cnam, qui fait une projection à 2020 des pathologies des Français, propose le vieillissement de la population française comme l’une des causes principale ce cette situation[8]

Après quarante ans de numerus clausus, les médecins et personnels para-médicaux sont en nombre insuffisantLa prise en charge médicale subit des transformations liées en grande partie à la démographie médicale, avec des déserts médicaux de plus en plus nombreux  Selon une étude récente de la Dress [9], en prenant en compte le seuil de 2,5 consultations par habitant et par an, 8,6 % de la population résident en 2016 dans une commune sous-dense en médecins généralistes, soit près de 5,7 millions de personnes. Au total, 9 142 communes sont en situation de sous-densité, inégalement réparties sur le territoire. Les régions les plus touchées sont les Antilles-Guyane, la Corse, le Centre- Val-de-Loire, l’Auvergne-Rhône-Alpes, la Bourgogne-Franche-Comté et l’Ile-de- France. Les 70 ans ou plus représentent 13,3 % des habitants des communes sous-denses, un peu moins que leur représentation dans la population générale, car ils résident relativement plus souvent dans les centres urbains mieux dotés en médecins

La fermeture de lits hospitaliers se poursuit, alors que la demande d’hospitalisation ne faiblit pas.  Les services hospitaliers dits « d’aval » sont fermés davantage pour des raisons de pénurie en personnel médical et soignant, ou administrativo-financières que pour répondre aux besoins réels de la population. L’ouverture de places dites “ambulatoires” d’hospitalisation sur une journée, inadaptée pour les personnes âgées, ne compensent pas le déficit en lit d’hospitalisation complète. De fait, l’accès aux Services d’Accueil des Urgences (SAU) est de plus en plus encombré. Dans ce contexte, les personnes de 75 ans et plus sont soumises à des conditions inadaptées à leur fragilité en cas de passage dans ces services, avec des durées de séjour au SAU inadéquates. Cette situation risque de s’aggraver, malgré des décisions attendues sur le recrutement des futurs médecins. Quelles que soient ces décisions, il faudra environ 20 ans pour revenir à la situation de pénurie actuelle, après un creux encore plus marqué dans les années à venir.

La confiance dans le système et les acteurs de soins est défaillante, là où elle est attendue 

Les performances sanitaires et économiques du système de soins sont au-dessous des objectifs possibles, compte tenu de l’enveloppe financière dont il bénéficie, en augmentation constante. Constamment sous les feux de l’actualité, cette corrélation n’est plus l’apanage exclusif des « experts », puisque les réseaux d’information se font largement l’écho tous les jours de la difficile gestion du système et de son financement. A noter que la plus faible augmentation des dépenses depuis 1950 a eu lieu en… 2020[10], (+0,4% par rapport au PIB), à l’apogée d’une crise sanitaire. Le renforcement de l’exigence des patients et usagers vis-à-vis des acteurs de la santé et des institutions, quelles qu’en soient les causes, est générateur d’une pression qui s’accentue envers les médecins. Ces héros d’hier, en première ligne de la perte de confiance, sont la cible d’attaques concernant tant leur rôle et leurs missions. En toile de fond, l’impact des « scandales sanitaires » qui alimentent régulièrement débats et polémiques, obére la sérénité des professionnels de santé, et la confiance du public dans le système de soins et dans les acteurs de soins. A contrario, les dysfonctionnement d’origine structurelle font l’objet de peu d’analyses à destination du grand public. Notons quand même quelques échos depuis le début de l’année 2021, sur la gestion hospitalière en particulier.

La demande de « médecine alternative » est entendue  [11] par la médecine de ville, et par la médecine hospitalière qui a ouvert ses portes à des disciplines non allopathiques (acupuncture, hypnose, ostéopathie). Cette validation ouvre des perspective à des professionnels, de plus en plus nombreux, qui proposent des méthodes thérapeutiques hors du champ de la médecine traditionnelle.

Le « bio » prend une part rapidement croissante dans la consommation. Cette tendance concerne tous les secteurs, celui de l’alimentation conservant pour le moment une place privilégiée, une croissance forte, et une progression du nombre d’opérateurs de la filière. Les secteurs de la santé, davantage considérés depuis peu comme éléments du « mieux vivre », n’échappent pas à cette évolution.  A titre d’exemple, cela concerne tant les process de fabrication des médicaments, que les conditions de la recherche médicale, l’application directe des conclusions des neuro-sciences en thérapeutique, la puériculture, l’hygiène hospitalière, par exemple.

Les personnes âgées ont une part importante dans le système économique.  En effet, elles disposent de ressources constituées à la fois de leur pension de retraite, et souvent d’un capital foncier acquis au cours de leur période d’activité professionnelle, ou par transmission. Suffisamment nombreuses pour peser de manière forte sur l’économie, la « silver economy » en est un pan entier qui les concerne directement.Tous les secteurs de l’activité économique en sont plus ou moins bénéficiaires, ainsi que les finances publiques. A terme, la garantie financière de leur patrimoine permet aux plus âgés un accès à des Ehpad dont le montant de la facture mensuelle dépasse fréquemment les ressources issues de la pension de retraite. Pour les personnes dont l’ensemble des ressources ne couvrent pas totalement les sommes nécessaires, la solidarité par le biais de l’aide sociale permet le financement de l’hébergement en Ehpad dans certaines régions. Dans ce cas, les fonds sont abondés par le Conseil Départemental. Compte tenu des données précédentes sur la démographie, il est probable que cette pression financière sur les collectivités territoriales trouvera sa limite, sans possibilité d’inclure tous les demandeurs. A cette population exclue de fait, s’ajoutera celle des handicapés vieillissants, de plus en plus nombreux, et de leurs aidants, pour qui les alternatives sont rares.

Un constat dans la vraie vie : retour d’expérience

L’entrée en institution de type Ehpad n’est pas source de joie. Dans notre expérience, la décision d’entrée en Ehpad est pratiquement toujours l’aboutissement d’une absence d’alternative, et non une demande spontanée et joyeuse. Sur les quatre mille personnes que nous avons questionnées avant leur entrée en Ehpad, parents de la génération baby-boom, une seule faisait cette démarche de manière volontaire et sereinement. Pour les autres, le discours exprimait de la résignation, et souvent de l’amertume. 

La fonction du groupe et l’influence de l’environnement sont déterminants sur le niveau d’autonomie. Nous avons constaté que des compétences cognitives déficitaires, induisant des comportements erratiques et l’installation de la dépendance, peuvent s’améliorer dans un environnement non institutionnel, au sein d’un groupe. Sans chercher à paraphraser la théorie des neurones miroirs du Professeur Giacomo Rizzolatti[12], nous avons constaté à maintes reprises que le retour de personnes âgées en perte d’autonomie dans un environnement social collectif, non institutionnel au sens de l’organisation tel que l’Ehpad, est générateur d’une amélioration très sensible des comportements et de l’autonomie, sans autre facteur déclenchant que l’immersion.  L’environnement en question peut être familial, dans une maison de vacances, dans un hôtel, au cinéma, au théâtre, sur les gradins d’un stade en spectateur d’une compétition, ou participant à la compétition. Autant de situations dans lesquelles nous avons inscrit des groupes de personnes âgées présentant des troubles cognitifs réputés sévères, avec un résultat positif sur le comportement et l’humeur.

L’aide qui compense la dépendance est hétérogène, quantitativement et qualitativement. Tant en institution qu’à domicile, l’aide à la personne requiert un niveau de technicité qui est atteint par la majorité des professionnels engagés dans cette voie. Les aidants naturels, non professionnels, réalisent eux aussi ces actes de manière satisfaisante, au quotidien. Cependant, cette condition minimum n’est pas toujours remplie. Parmi les raisons de ce déficit évoquées le plus souvent dans les institutions, c’est la pénurie de personnels soignants génératrice « d’un manque de temps ». Habituellement, cet argument ne reçoit pas d’analyse des causes profondes. Il s’agit surtout d’une formation insuffisante, et plus particulièrement des aidants naturels. Enfin, nous avons pu relever à maintes reprises un niveau de « contrôle qualité » faible, par rapport à celui de l’industrie par exemple, alors même que les actions touchent des êtres humains. Au-delà de cet aspect pratique, la bienveillance de l’aidant a pour objectif de renforcer l’autonomie, sans induire une infantilisation trop souvent constatée, et toujours mal vécue par la personne qui en est victime silencieusement.

En synthèse

Faire face aux bouleversements est un enjeu majeur pour l’accompagnement des personnes âgées. Les données récentes démontrent que la période actuelle d’incertitude, sanitaire, économique, financière, environnementale, déclenche et renforce des situations à risque, en particulier pour les personnes vulnérables, dont les personnes âgées. Force est de constater que la définition et la mise en œuvre de solutions adaptées sont toujours en retard par rapport aux besoins identifiés. L’approche des moyens à mobiliser, humains, techniques, financiers, est parfois bloquante. Les raisons en sont multiples, organisationnelles, politiques, sociétales. Cependant, le temps de prise en compte, ainsi que le temps décisionnel sont aujourd’hui très largement supérieurs au temps dont nous disposons réellement pour agir, qualitativement et quantitativement.

L’inertie du système trouve son explication en partie dans le fait que les réponses nécessite une réflexion en amont, qui peut durer plusieurs années, pour aboutir à la planification d’un projet très complexe. Des réévaluations régulières, quantitatives et qualitatives, sont incontournables tout au long du processus. Avec pour ambition d’adapter les projets aux évolutions permanentes de la réglementation, des programmes de financement, des orientations politiques.elles apportent elles aussi leur lot de complexités supplémentaires.

La situation de l’hébergement des personnes âgées hors de l’emploi, une priorité. Le marché des Ehpad s’est développé il y a un peu plus de deux décennies, en réponse à une demande d’hébergement d’une population dont l’âge moyen se situait autour de 75 ans. Aujourd’hui, l’âge d’entrée dans ces institutions est d’environ 87 ans, la plupart du temps après une dégradation brutale de l’autonomie, pour une durée de séjour de 2 ans en moyenne. Ce mode d’hébergement a perdu de son attrait il y a au moins 10 ans déjà, car il est soumis à des conditions financières qui sont de plus en plus difficilement réunies par les personnes âgées, et la tendance va se poursuivre. De plus, l’adhésion individuelle au projet d’entrée en Ehpad est toujours faible. Enfin, la récente épidémie de Covid 19 a souligné des enjeux supplémentaires, sans modifier sensiblement une situation déjà tendue.

En réponse à une offre peu diversifiée, la génération des 65 à 75 ans accélère la mise en œuvre de solutions alternatives à l’Ehpad, qui intègrent à la dimension économique une aspiration plus personnalisée. Il s’agit par exemple du maintien à domicile avec des aides financées par la collectivité, du recours à une famille d’accueil, du principe de colocation, avec embauche d’un personnel d’aide dont la charge financière est répartie.

Des orientations stratégiques et des décisions opérationnelles sont à prendre sans délai pour accompagner ce mouvement, qui répond à un besoin clairement exposé. Acteurs du secteur de l’accompagnement des personnes, dont les personnes âgées, nous engageons nos compétences pour renforcer et élargir le champ des possibles.


[1]  J.M Jancovici et C. BLAIN  le monde sans fin  Dargaud Editions 2021

[2] Sauvy A. Théorie générale de la population Paris P.U.F 1952

[3] Source Insee Janvier 2019

 [4] Amélie Carrère et Claire-Lise Dubost Insee Références, édition 2018 – Éclairage – État de santé et dépendance des seniors

[5] Source Eurostat

[6] Source HAS

[7] 1996 Rapport E. ZARIFIAN : les Français consomment trop de psychotropes.

et 2003 Rapport de la cour des comptes : les personnes âgées consomment trop de médicaments

[8] Etude Cnam 2015

[9] Drees 10 000 médecins de plus depuis 2012 mai 2018  numéro 1061 

[10] Source Drees Septembre 2021

 [11] www.hopital.fr

 [12] Rizzolatti et al. Functional organization of inferior area 6 in the macaque monkey Experimental Brain research 1988-71(491-507) Springer-Verlag

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